12 coberturas obrigatórias dos convênios médicos que você deve saber a que tem direito

Conhecer as coberturas obrigatórias dos convênios médicos é fundamental para garantir assistência nos tratamentos de saúde, tanto médicos quanto odontológicos.

A contratação do plano ou seguro saúde se dá pela necessidade de atendimento ágil na rede privada. Embora as coberturas atendam o perfil do paciente, algumas são mandatórias em qualquer contrato, conforme regulamentado pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Confira, a seguir, as coberturas obrigatórias dos convênios médicos às quais você tem direito.

No Brasil, a regulamentação dos planos e seguros saúde é feita pela ANS. Além do registro da seguradora, a agência também possui um rol de procedimentos que serve de referência para a cobertura obrigatória. Isso abrange contratos feitos a partir do dia 2 de janeiro de 1999, mas é regularmente atualizado.

A seguir, trouxemos uma lista com os procedimentos ou coberturas obrigatórias para convênios médicos. Provavelmente, alguns você nem sabia ter direito! 

Coberturas obrigatórias dos convênios médicos

Doenças pré-existentes, consultas ilimitadas, tratamentos complementares durante a internação… Várias são as coberturas obrigatórias dos convênios médicos às quais, segundo contrato, a pessoa beneficiária tem direito. Conhecê-las é fundamental para ter acesso ao atendimento de qualidade mediante solicitação.  

1 – Internação, CTI e consultar ilimitadas

A pessoa beneficiária de um plano de saúde tem direito a consultas ilimitadas, bem como diárias de internação (inclusive em Centros de Tratamento Intensivo).

2 – Sessões com profissionais complementares durante a internação

Caso a pessoa internada tenha a prescrição de tratamentos complementares durante a internação, isso também inclui o rol de coberturas obrigatórias dos convênios médicos. Por exemplo, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outros. 

Da mesma forma, consultas com profissionais de saúde, como psicólogos e nutricionistas, também são cobertas. Porém, isso se relaciona aos planos ambulatoriais, desde que seguindo as diretrizes do Anexo II da RN 428/2017.

3 – Cirurgias específicas

Radioterapias com IMRT e cirurgias por videolaparoscopia são obrigatoriamente cobertas. Entretanto, os procedimentos com IMRT são abrangidos caso se direcionem a tumores na cabeça e pescoço, pois são regiões com estruturas sensíveis à radiação.

4 – Bolsas coletoras

Pacientes ostomizados devem receber bolsas coletoras, item incluído entre as coberturas obrigatórias dos convênios médicos. 

5 – Medicamentos imunobiológicos em planos ambulatoriais

Pacientes que tenham contratado planos ambulatoriais e tenham doenças imunobiológicas, tais como artrite reumatoide e psoriásica, espondilite anquilosante e Crohn têm direito aos medicamentos pertinentes ao tratamento.

6 – Procedimentos específicos em planos odontológicos

Entre as coberturas obrigatórias dos convênios médicos, no caso dos planos odontológicos, estão procedimentos preventivos, exames auxiliares, consultas e restaurações. Isso quando tais serviços são prescritos por odontólogos assistentes.

Ademais, também são obrigatórios procedimentos cirúrgicos menores, tais como aqueles feitos sem anestesia ou em ambulatório.

7 – Doenças preexistentes

Nenhuma seguradora ou operadora pode negar contrato para pessoas com doenças preexistentes. No máximo, podem disponibilizar cobertura parcial temporária, ou CPT, correspondente ao período de 24 meses contados a partir da assinatura do contrato.

Neste caso, é permitida a suspensão de leitos de alta tecnologia, eventos cirúrgicos ou procedimentos de alta complexidade.

8 – Câncer e Aids

Neste caso, as coberturas obrigatórias dos convênios médicos se limitam às condições do plano contratado.

9 – Tratamento de doenças tropicais infectocontagiosas

Malária, dengue, febre amarela e outras doenças infectocontagiosas têm cobertura assistencial obrigatória. Porém, assim como o item acima, se limita às condições do plano contratado.

10 – Próteses, órteses e materiais especiais

As seguradoras estão dispensadas da obrigatoriedade de cobrir itens não relacionados a atos cirúrgicos, por exemplo, óculos e coletes ortopédicos. Porém, fazem parte das coberturas obrigatórias dos convênios médicos, próteses, órteses, bem como acessórios que demandem procedimentos cirúrgicos de implantação.  

11 – Psicoterapia

Também integram as coberturas obrigatórias dos convênios médicos das Diretrizes de Utilização (DUT). Isso abrange 18 sessões por ano de contrato.  

12 – Fisioterapia

Sessões de fisioterapia são obrigatoriamente cobertas, caso indicadas pelo médico. 

Outras coberturas obrigatórias

Além dos já citados acima, são consideradas coberturas obrigatórias dos convênios médicos:

• diálise peritoneal e hemodiálise;
• hemoterapia;
• quimioterapia oncológica ambulatorial;
• nutrição enteral e parenteral;
• radiologia intervencionista;
• embolizações;
• procedimentos radioterápicos;
• exames pré-cirúrgicos e pré-anestésicos;
• acompanhamento clínico pós-operatório;
• distúrbios visuais para astigmatismo, hipermetropia e miopia (em casos específicos);
• cirurgias para tratamento de obesidade mórbida quando indicada por profissionais médicos;
• acompanhantes para menores de 18 anos e maiores de 60.

Também são obrigatórios tratamentos para transtornos psiquiátricos listados na Classificação Internacional de Doenças. Ademais, os procedimentos listados acima devem ser incluídos no rol de procedimentos da ANS. 

Atenção à contratação do plano de saúde

Além de saber as coberturas obrigatórias dos convênios médicos, é preciso averiguar, antes da contratação, se a operadora ou seguradora é credenciada à ANS. Isso é fundamental para acompanhar reclamações, registros, entre outras informações que assegurem a assistência de qualidade.  

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