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Na hora de contratar um plano, é fundamental conhecer as coberturas do plano de saúde e as regras para seu uso. Assim, você terá certeza em escolher a melhor assistência. Acompanhe o texto e descubra tudo o que você precisa!
As coberturas do plano de saúde são muitas, e são regulamentadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, elas variam, e precisam ser bem observadas no momento de contratação do serviço.
Para que o consumidor conte com uma cobertura mínima ao seu bem-estar, a ANS definiu o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
O Rol é uma lista de atendimentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Quando a operadora de saúde se recusa a cobrir o que está listado, fica sujeita a uma série de sanções, como multas.
Em todo o caso, os procedimentos obrigatórios variam por segmentação assistencial do plano.
São cinco as principais segmentações, também regulamentadas pela ANS: a Ambulatorial, Hospitalar Sem Obstetrícia, Hospitalar Com Obstetrícia, Referencial e Odontológica.
Cada uma das segmentações cobre tipos diferentes de assistência. Os procedimentos de cobertura obrigatória também aparecem no Rol, e podem ser consultadas aqui.
Caso deseje um plano mais completo, o consumidor também pode combinar as segmentações. É possível, por exemplo, adquirir um plano Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico.
Quais as coberturas do plano de saúde em cada segmentação assistencial?
Segmentação Ambulatorial
Quando adquire um plano de saúde com segmentação Ambulatorial, o consumidor obtém a possibilidade de realizar consultas médicas, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais.
Procedimentos ambulatoriais são aqueles que podem ser feitos em consultório ou ambulatório, sem a necessidade de estruturas hospitalares ou internação prolongada.
Um plano deste tipo não prevê internação. No entanto, em caso de emergência ou urgência, o usuário pode ficar internado por até 12 horas.
Passado este intervalo, todo custo a mais gerado no atendimento precisa ser pago a parte, pelo beneficiário.
Segmentação Hospitalar Sem obstetrícia
Em um plano Hospitalar sem Obstetrícia, o consumidor tem acesso a todo o tipo de procedimento. Ou seja, exames, consultas, tratamentos e mais. Fica excluído apenas o parto, já que a assistência não conta com o atendimento obstétrico.
Os usuários também podem ser internados, sem tempo limite para este cuidado. Ou seja, enquanto o médico julgar a internação necessária, o plano deverá cobri-la.
É importante dizer que todo plano de saúde conta com um período de carência. A carência é o intervalo entre a data de contratação do plano e sua possibilidade de uso. Para a maior parte dos procedimentos, essa espera é de 180 dias.
No entanto, após 24 horas da contratação, todo usuário deve ser atendido em caso de emergência ou urgência.
Caso ainda esteja no período de carência, o usuário do plano Hospitalar poderá ser internado, mas apenas por, no máximo, 12 horas.
Segmentação Hospitalar Com obstetrícia
Exames, tratamentos, consultas médicas e parto são cobertos por esse tipo de segmentação assistencial.
Contratando um plano Hospitalar Com Obstetrícia, a mãe também garante cobertura para a saúde do seu bebê por até 30 dias após o nascimento.
Assim, o recém-nascido pode receber toda a atenção imediata necessária. Passado esse período, é preciso contratar plano específico para a criança.
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A regra para casos de internação de emergência é a mesma do plano anterior. Já o parto tem período de carência de 300 dias.
Isso torna mais interessante a contratação do plano antes mesmo do início da gravidez. Partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional não precisam aguardar carência.
Em ambos os planos hospitalares, o consumidor pode escolher o tipo de acomodação a que terá direito. Essa escolha precisa ser feita no momento de contratação da assistência, e aparecerá em contrato.
A opção pela enfermaria coloca o paciente em um quarto conjunto a outros pacientes, geralmente do mesmo sexo. No caso da acomodação em apartamento, o usuário é instalado em um quarto exclusivo.
Segmentação Referência
Em um plano Referencial, o consumidor tem acesso à assistência ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.
Seu atendimento de emergência deve ser feito a partir de 24 horas após a assinatura do contrato. Já em caso de internação, o beneficiário é acomodado em enfermaria.
Segmentação Odontológica
Quem deseja cuidar da sua saúde bucal precisa contratar um plano odontológico, de forma exclusiva ou associada a outra segmentação.
Esse tipo de assistência permite ao consumidor realizar consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais.
Atendimentos de urgência e emergência odontológica também estão cobertos. Este tipo de segmentação tem um Rol específico, que pode ser consultado nesta página.
Agora você já sabe tudo o que precisa sobre as coberturas do plano de saúde. Na dúvida, converse com o seu corretor do plano e avalie qual a segmentação mais adequada ao seu bem-estar.
Você também poderá complementar a segmentação, se necessário. Assim, haverá a certeza de contar com a assistência médica quando ela for necessária.
Conteúdo revisado por Walter Tadeu de Oliveira Filho, Corretor de Seguros – Registro SUSEP: 201103878
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